Dolor crónico

Dolor crónico

¿A qué nos referimos como dolor crónico?

El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño en el tejido real o potencial, o bien descripta en términos de tal daño.

El dolor tiene una alta prevalencia y un gran impacto individual, familiar, laboral, social y económico. El dolor crónico es una de las afecciones más incapacitantes y costosas en América del Norte, Europa y Australia. Las estimaciones de la prevalencia del dolor crónico, según los estudios evaluados, oscilan entre el 10,1% y el 55,2%.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) ha establecido la escalera terapéutica para el tratamiento del dolor, en la cual se identifica a los opiodes como la principal opción para el tratamiento del dolor asociado a cáncer moderado a severo, junto a otros no opioides y adyuvantes, según sea necesario. Las terapias complementarias aprobadas pueden incluir antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), corticosteroides, anticonvulsivantes y antidepresivos. Una minoría de pacientes, entre el 10% y el 20%, siguen experimentando dolor significativo a pesar del adecuado tratamiento. Los cannabinoides han sido estudiados para el tratamiento del dolor y la espasticidad asociados a esclerosis múltiple, control de náuseas y vómitos, estimulación del apetito y analgesia.

¿Cómo actúa el cannabis en el alivio del dolor?

Un ejemplo claro es la alteración de la percepción del dolor o nocicepción.
La sensación de que algo nos “duele” viene dada por una corriente de neurotransmisores que van desde el lugar donde sentimos el dolor (una quemadura en la mano por tocar algo muy caliente) hasta la columna vertebral, donde dentro de la misma se haya la médula espinal. En ella es donde conectan todos los nervios y desde donde se envían las señales hacia el sistema nervioso central (SNC), que procesa la información y genera el acto reflejo de quitar la mano de la superficie caliente.
La situación descripta hace referencia a una ocasión momentánea de dolor, pero aquellos pacientes con dolor crónico, continúan sintiéndolo debido a una mala conexión de neurotransmisores que no la “cortan” y por lo tanto la sensación continúa indefinidamente. Si el dolor proviene desde el SNC, se le denomina dolor neuropático.
Una terapia con cannabis genera un alivio de estos síntomas ya que no sólo alivia a nivel central (SNC, psicoactividad, dolor neuroático, Esclerosis múltiple) sino que disminuye la nocicepción a nivel de la médula espinal evitando la transmisión de la señal dolorosa ó disminuyendo su intensidad. Algo muy similar es la acción de la morfina, cabeza de grupo de los medicamentos opioides en el mundo. Sin embargo, a diferencia del cannabis, genera adicción al mediano y largo plazo. No existe evidencia de adicción farmacológica al Cannabis comparable a la de los opioides. 

¿Qué se sabe hasta el momento?

Un estudio realizado por ANMAT en el cual repasan la bibliografía disponible hasta el momento sobre ensayos clínicos con cannabis para el dolor arrojaron las siguientes conclusiones. Entre paréntesis se encuentran las aclaraciones de las marcas registradas de productos cannábicos de frabricación industrial:

Los cannabinoides (nabilona, THC:CBD, THC) mostraron ser beneficiosos en el tratamiento del dolor crónico, cuando se los comparó con placebo. (CBD:cannabidiol). Los estudios que compararon los cannabinoides (nabilona) con dihidrocodeína  (medicamento opioide) no mostraron diferencias entre ellos. Todas las dosis de THC demostraron efecto analgésico.
El mayor alivio se consiguió con dosis altas (15-20 mg). El efecto analgésico del THC es comparable al obtenido con la codeína (medicamento opioide ampliamente utilizado, ambulatorio).
El uso de cannabinoides permitió reducir la dosis de opiodes, como así también suspender otros esquemas terapéuticos adyuvantes como AINES (aspirina, diclofenac, etc).

 Se evidencia de esta manera el rol de los cannabinoides como tratamiento adyuvante para el dolor. El dronabinol  (marca comercial registrada de THC) demostró efectos mixtos (mejoría-empeoramiento) para el dolor. El nabiximols mostró beneficios para el tratamiento del dolor en pacientes con esclerosis múltiple. Los eventos adversos a corto plazo fueron leves.
 Con respecto a los eventos a largo plazo, principalmente observados con los productos que contienen THC, se describieron trastornos del espectro psicótico y síntomas maníacos. Los cannabinoides deben ser considerados como una opción terapéutica adyuvante en el tratamiento del dolor crónico.

¿Qué efectos adversos produce la terapia del dolor con cannabis?

Como todos los fármacos, los cannabinoides tienen su propio perfil de efectos adversos. El mareo, la sedación y la somnolencia son los más frecuentemente comunicados y en la mayoría de los casos no hacen necesario interrumpir el tratamiento, ya que con el paso de unas pocas semanas se genera tolerancia farmacológica a estos efectos. Aun así, una minoría de pacientes no tolera el tratamiento como consecuencia de los efectos negativos. En este sentido, una cuestión de importancia son los efectos psicológicos del cannabis. Las características del estado modificado de consciencia que induce el cannabis suelen incluir un estado de euforia que, en algunas ocasiones, puede resultar positiva para manejar los componentes emocionales asociados al dolor crónico. Sin embargo, para otras personas estos efectos psicodélicos pueden manifestarse como ansiedadangustiapreocupaciones o focalización del dolor. Este tipo de reacciones son imprevisibles, dependen de características de personalidad y en general hacen necesario suspender el tratamiento.

Como sucede en todas las ocasiones, el hecho de que los cannabinoides sean eficaces para el tratamiento del dolor neuropático no indica que sean la mejor ni la única opción disponible, sino una herramienta más que debe ser indicada de forma personalizada. Desde un punto de vista estrictamente farmacológico (en el que se busca que los fármacos sean lo más específicos posibles en cuanto a sus efectos) lo ideal sería contar con cannabinoides que tuvieran efectos analgésicos sin psicoactividad.

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